子宫内膜异位症合并不孕的诊治策略选择

在生殖门诊中，时常遇到这样一类不孕患者：她们深受子宫内膜异位症之苦，在面对治疗选择时，往往会在手术与试管婴儿这两种方式之间徘徊不定，难以做出决定。

分享一个具体的案例来阐述这一困境。

有一位35岁的女士，自6年前顺利分娩后，便一直未能再次怀孕。尽管她偶尔会受到痛经的困扰，但症状尚属可忍受范围。B超检查结果揭示了问题的根源——她的双侧卵巢均存在直径约5厘米的巧克力囊肿，而抗缪勒管激素（AMH）值为5.11 ng/mL。同时，她的丈夫精液常规检查结果也基本正常。

患者

怎样才能怀孕？

医生给出了两个治疗方案供其选择：一是宫腹腔镜联合检查加输卵管通液术，二是选择试管婴儿技术。

医生

患者

纠结哪个方法最好？

鉴于年龄尚轻、卵巢功能尚佳且疼痛程度可控，两个方法都可以尝试。手术的优势在于明确诊断并尝试改善盆腔环境，为后续的自然受孕助孕创造条件，但也有可能试孕不成功，再去做试管婴儿；而直试管助孕是个以短平快的方式解决不孕的好办法。当然，也不一定保证一次成功。

医生

大家都知道，子宫内膜异位症合并不孕的主要治疗方式为手术治疗和助孕，然而选择哪种治疗策略一直存在争议。究竟是先手术还是直接辅助助孕，患者该如何选择适合自己的治疗才更加经济有效呢？

我们先来看一下目前的一些观点。

支持先行手术的观点

01

部分学者倾向于优先采取腹腔镜下卵巢囊肿剥除术作为治疗策略。手术不仅能明确子宫内膜异位症的诊断，还能去除肉眼可见的病灶，从而改善盆腔的整体环境。此外，手术能减少在助孕周期中可能出现的一系列由巧克力囊肿引发的并发症，如病灶在卵巢刺激过程中的进一步发展、囊肿的破裂或扭转、取卵操作的困难、卵子受囊肿液污染的风险、以及穿刺操作可能导致的感染和盆腔脓肿等。

支持直接先行辅助生殖助孕方观点

02

主要是基于多篇荟萃分析研究，提示卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后并未改善试管婴儿助孕结局，而且手术反而可能导致卵巢损伤皮质减少，窦卵泡数减少，考虑到手术对卵巢功能的损伤、手术相关并发症、费用问题，以及延迟怀孕时效等因素，使得手术的必要性受到质疑。

看看权威指南的说法

03

根据目前国际和国内的指南与专家共识，建议子宫内膜异位症合并不孕的患者总体治疗原则如下：

1

首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除内异症外的其他不孕因素。

2

腹腔镜手术可提高内异症合并不孕患者妊娠率。

3

对ASF/ASRM I/Ⅱ期、年轻、EFI评分高者，可考虑术后6个月行生育指导，配合自然妊娠，或控制性促排卵、宫腔内人工授精，提高活产率。

4

推荐合并高危因素（如年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其原发性不孕者、或重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者、或输卵管不通者）、EFI评分低患者积极行辅助生殖技术助孕。

5

如内异症复发或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。

6

对存在卵巢损伤高危因素的患者，如有明显疼痛症状且怀疑深部浸润病灶者，或者合并输卵管积水者，或者卵巢囊肿近期迅速增大疑有恶变风险等，需要充分评估手术风险，对患者提供详尽的方案选择，并获得知情同意。如果有手术适应症，手术中必须谨慎剥离或切除病灶，尽可能减少对卵巢储备功能的影响。

总结

04

手术和辅助生殖技术(ART)是治疗内异症相关不孕的主要方法。应根据患者年龄、内异症病变程度、范围和症状、卵巢储备功能及其他不孕因素等综合评估，决定治疗方式。在制定对内异症合并不孕患者的治疗策略时，临床医生需权衡各种治疗方案的利弊，评估患者除外内异症的其他不孕因素，制定个体化的治疗方案。

回到开篇提到的那位35岁的女性患者，基础条件都挺好，手术或试管婴儿均有很大的成功性。但她的犹豫增加了治疗难度。许多患者因长期犹豫方案的选择额，导致疾病发展而错失治疗时机。相反，果断决策的患者往往能更顺利地管理治疗。

最后想说一句，临床上想要促成最好的结局，往往需要医生技术、患者选择，甚至一定运气的结合。